Comment contester une décision de la CPAM ?

Publié le 19/04/2021 - Mis à jour le 20/12/2022 - Par Camille Gayral

Vous souhaitez contester une décision de la CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie) ? Ce guide vous donne tous les détails des différentes procédures à suivre selon chaque situation.

Comment contester une décision de la CPAM ?

1. Comment contester une décision médicale ?

Demandez une expertise médicale à la CPAM

Si vous n'êtes pas d'accord avec une décision médicale de la CPAM, vous devrez d'abord demander une expertise médicale à votre caisse d'assurance maladie. Il vous suffit d'envoyer une lettre recommandée dans le mois suivant la réception de la notification de la décision. Vous serez convoqué par le médecin expert à un examen médical. Les conclusions du praticien seront données sous 48h maximum au médecin de votre choix et au service médical de votre caisse d'assurance maladie. Le délai est ensuite d'un mois après la réception du protocole d'expertise pour effectuer un rapport complet et l'envoyer au service médical de votre caisse d'assurance maladie.

Comment faire appel à la commission de recours amiable (CRA) ?

Pour contester les conclusions de l'expert médical, vous devrez ensuite saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'assurance maladie. Il vous sufit d'envoyer une lettre recommandée à cet organisme dans un délai de 2 mois suivant la notification de la décision. Vous recevrez les conclusions de la CRA par courrier, qui vous proposera les différents recours possibles et les délais à respecter. Si vous n'obtenez pas de réponse au bout de 2 mois suivant la réception de votre demande, cela signifie que votre demande a été rejetée.

Comment saisir le tribunal judiciaire ?

Si vous n'êtes pas accord avec la décision de la CRA ou que celle-ci a rejeté votre demande, vous pouvez saisir le tribunal judiciaire.Pour cela, déposez une requête au greffe du tribunal (pôle social). Vous pouvez également envoyer une lettre recommandée, à l'adresse donnée sur la notification de la décision de la commission de recours amiable (CRA). Vous disposez de 2 mois pour agir. Vous serez ensuite convoqué par le tribunal pour une audience, au moins 15 jours avant la date de cette dernière. Vous aurez la possibilité de vous faire représenter ou assister par un avocat, ou un salarié exerçant la même profession, un représentant syndical, votre conjoint, ou un ascendant ou descendant en ligne directe. Vous pouvez également décider de comparaître vous-même. Vous recevrez la décision prise par le tribunal par un courrier recommandé envoyé par le greffe. Si cette décision ne vous convient pas, vous devrez faire appel auprès de la cour d'appel ou vous pourvoir devant la Cour de cassation. La procédure à suivre dépend de votre situation :

si la décision du tribunal concerne un litige d'un montant inférieur à 4000€, vous devrez saisir la Cour de cassation dans les 2 mois suivant la date de notification du tribunal ;
si la décision du tribunal concerne un litige d'un montant supérieur à 4000€, vous devrez faire appel devant la chambre sociale de la cour d'appel, dans le mois suivant la date de notification du tribunal ;
si l'arrêt de la Cour d'Appel ne vous convient pas, vous devrez saisir la Cour de cassation, dans les 2 mois suivant la date de notification de la cour d'appel.

Je conteste une décision de la CPAM

2. S'opposer à une décision administrative

Si une décision d'ordre administratif ne vous convient pas (ex : refus de remboursement ou de versement d'indemnités), vous devrez saisir la commission de recours amiable (CRA). Si votre demande n'est pas acceptée, vous devrez ensuite saisir le tribunal judiciaire.

3. Contester une décision concernant l'invalidité ou l'incapacité permanente de travail

Pour contester une décision concernant l'invalidité ou l'incapacité permanente de travail, vous devez faire appel à la commission médicale de recours amiable (CMRA). Vous devrez expédier votre demande par courrier recommandé dans un délai de 2 mois à partir de la notification que vous contestez. Pensez à préciser les motifs de votre contestation, en joignant la copie de la notification de la décision contestée. Vous serez ensuite convoqué au moins 15 jours avant la date de l'examen. Si votre demande n'est pas acceptée, vous devrez saisir le pôle social du tribunal judiciaire.

Un exemple de lettre de contestation d'une décision de la CPAM

Voici un courrier type de contestation d'une décision de la CPAM :

Modèle de lettre de contestation d'une décision de la CPAM

Lettre recommandée avec accusé de réception
Objet : Contestation d'une décision de la CPAM

Madame, Monsieur,

Par cette lettre envoyée en recommandé, je vous informe de ma volonté de contester la décision de l’assurance maladie dont je dépends. En effet, l’organisme me refuse ……………………… [le remboursement des soins médicaux, par exemple] au motif que ……………………… [expliquer les raisons].

Or, cette décision me semble injustifiée étant donné que ……………………… [expliquer les raisons]. C’est pourquoi, je souhaiterais que la Commission de recours amiable de votre caisse soit saisie de ce dossier. Vous trouverez ci-joint la notification de la décision, et tous les documents justifiant la contestation pour qu’elle puisse statuer.

Dans l’attente d’une réponse, veuillez accepter, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

(Signature)

Envoyer cette lettre

Zoom sur le service d'envoi de Lettre-Recommandee.com

Pour gagner du temps, vous pouvez expédier votre lettre de contestation d'une décision de la CPAM à l'aide de notre service d'envoi interactif. Tout se passe en ligne, sans que vous ayez besoin de vous déplacer. Notre modèle de lettre comprend déjà la bonne formulation : il ne vous reste plus qu'à le personnaliser puis à le signer électroniquement. Votre courrier sera ensuite envoyé en recommandé avec accusé de réception. Il sera remis en main propre par le facteur à la CPAM.

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