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Comment demander une exonération du ticket modérateur ?

Publié le 17/06/2021 - Mis à jour le 03/09/2021 - Par Fabrice Fontaine

Le ticket modérateur correspond au montant restant dû d’un soin médical après le remboursement par l’assurance maladie. On parle également de reste à charge. Comment éviter de payer ticket modérateur ? Quelles sont les conditions pour bénéficier d’une exonération ? Dans quel(s) cas le ticket modérateur est-il majoré ? Nos explications.

 

1. Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur correspond au montant qui reste à la charge du patient après le remboursement de l’Assurance maladie.

Fonctionnement du ticket modérateur et reste à charge

Dans le cadre de soins médicaux et du parcours de santé, l’Assurance maladie rembourse une partie des frais de santé. Selon l’acte médical, le remboursement par la Sécurité sociale (Assurance maladie) porte sur la totalité ou une partie de la dépense de santé. Le montant restant est ce qu’on appelle le ticket modérateur ou reste à charge.

En dehors du ticket modérateur (TM), les actes médicaux peuvent également nécessiter le paiement d’une participation forfaitaire ou d’une franchise médicale.

Quel est le pourcentage du ticket modérateur ?

Le pourcentage du ticket modérateur dépend de trois facteurs :

  • la nature du risque ;
  • l'acte ou le traitement ;
  • le respect du parcours de soins coordonnés.

À titre d’exemple, le pourcentage du ticket modérateur est de 30% pour une consultation chez un médecin généraliste et de 35% pour l’achat d’antibiotiques avec une ordonnance.

Comment calculer le ticket modérateur et le reste à charge total ?

Pour résumer, voici la formule pour calculer le montant du ticket modérateur, liée directement au pourcentage de remboursement de soins par l’Assurance maladie :

Ticket modérateur = Montant de l’acte - Montant du remboursement

Voici également la formule de calcul du reste à charge total :

Reste à charge total = Ticket modérateur + Forfait ou franchise médicale

La complémentaire santé pour prendre en charge le ticket modérateur

La solution pour la prise en charge du ticket modérateur est de souscrire à un contrat auprès d’une mutuelle ou complémentaire santé.

En effet, selon son contrat d’assurance complémentaire santé, la mutuelle va rembourser une partie supplémentaire du ticket modérateur.

Le saviez-vous ? Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) et les personnes détenues et incarcérées disposent d’une prise en charge intégrale du ticket modérateur.

 

2. Les conditions de l’exonération du ticket modérateur

Que signifie l’exonération du ticket modérateur ?

L’exonération du ticket modérateur (ETM) implique que les frais médicaux et de santé sont pris en charge à 100% par l’Assurance maladie.

Pourquoi bénéficier d’une exonération ?

Des cas d’exonération du ticket modérateur ont été définis afin de faciliter l’accès aux soins de santé et éviter que des patients ne renoncent à se faire soigner, notamment en cas de ressources insuffisantes.

La liste des soins exonérés du ticket modérateur

Un certain nombre de soins sont exonérés du ticket modérateur et offrent un taux de remboursement de 100% par la Sécurité sociale. Voici la liste non exhaustive des soins remboursés intégralement :

  • les frais de santé d’une femme enceinte (à partir du 6e mois de grossesse) ;
  • les frais d’hospitalisation d’un nouveau-né (jusqu’à ses 30 jours) ;
  • les frais relatifs à une interruption volontaire de grossesse (IVG) ;
  • les soins en lien avec une maladie professionnelle ou un accident du travail ;
  • les soins et traitements en lien avec une affection de longue durée exonérante ;
  • la majeure partie des soins pour les titulaires d’une pension d'invalidité...

Comment demander à être exonéré du ticket modérateur ?

Selon votre maladie, et principalement si vous êtes touché par une affection longue durée (ALD), vous allez recevoir un document de santé de la part de votre médecin traitant ou spécialiste.

Ce formulaire ou protocole de soins est rédigé par le professionnel de santé qui vous suit. Le document détaille les conditions de prise en charge de votre maladie ou ALD. Il s’agit du formulaire Cerfa n° 11626*04.

Le formulaire, une fois rempli, peut être transmis directement par le médecin, notamment en cas de protocole de soins électronique (PSE). En revanche, sans accès au PSE, c’est au patient d’adresser le formulaire protocole de soins à sa Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).

 

3. La majoration du ticket modérateur

Pourquoi une majoration ?

Si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, le patient risque une majoration du ticket modérateur. Cette majoration implique des soins moins bien remboursés et donc une augmentation de ses frais de santé.

Les cas de majoration du ticket modérateur

Le non respect du parcours de soins coordonnés intervient dans deux situations :

  • le patient n’a pas déclaré de médecin traitant ;
  • le patient consulte directement un autre médecin (généraliste ou spécialisé).

Quelle prise en charge pour un ticket majoré ?

En cas de consultation médicale (25€ hors dépassement d’honoraires) sans avoir déclaré de médecin traitant, le taux de remboursement de l’Assurance maladie baisse de 70 à 30%. Le taux du ticket modérateur passe donc lui de 30 à 70%, si bien que le montant du TM se chiffre dans cette situation à 17€50 (au lieu de 7€50 initialement).

La majoration du ticket modérateur n’est pas remboursable par son organisme de complémentaire santé, tout comme la participation forfaitaire ou la franchise médicale.

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